重慶市勞動和社會保障局
 文件
 
重慶市財政局
 

 

渝勞社發(fā)〔2005〕47號

 

 

關于印發(fā)重慶市基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌違規(guī)行為舉報獎勵辦法的通知

 

市醫(yī)療保險管理中心，各有關單位：

為了規(guī)范基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)療保險醫(yī)療（藥）服務和參保人員的就醫(yī)購藥及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構行為，維護廣大參保人員的合法權益，認真執(zhí)行《重慶市人民政府關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號）、《重慶市勞動和社會保障局關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點零售藥店管理試行辦法的通知》（渝勞社辦發(fā)〔2001〕9號）、《重慶市勞動和社會保障局關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構管理試行辦法的通知》（渝勞社辦發(fā)〔2001〕10號）等相關文件規(guī)定，我們制定了《重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌違規(guī)行為舉報獎勵辦法》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及參保人員的醫(yī)療保險的違規(guī)行為，原則上向違規(guī)行為發(fā)生地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構舉報；對納入醫(yī)療保險定點服務的三級醫(yī)院和市級醫(yī)院的違規(guī)行為，也可直接向市醫(yī)療保險管理中心舉報；對市醫(yī)療保險管理中心及其分中心的違規(guī)行為，向市勞動和社會保障局舉報。

舉報電話如下：

市醫(yī)療保險管理中心：63892069;

市醫(yī)療保險管理中心渝中區(qū)分中心：63628557;

市醫(yī)療保險管理中心江北區(qū)分中心：67725992;

市醫(yī)療保險管理中心沙坪壩區(qū)分中心：65458713;

市醫(yī)療保險管理中心九龍坡區(qū)分中心：86169327;

市醫(yī)療保險管理中心大渡口區(qū)分中心：68951183;

市醫(yī)療保險管理中心南岸區(qū)分中心：62600413;

市醫(yī)療保險管理中心高新區(qū)分中心：68633901;

市勞動和社會保障局：63850994。

 

 

二○○五年十二月三十日

 

 

重慶市基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌違規(guī)行為舉報獎勵辦法

 

第一條  為發(fā)揮社會監(jiān)督作用，規(guī)范基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定”機構）的醫(yī)療保險醫(yī)療（藥）服務和參保人員的就醫(yī)購藥及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構行為，維護廣大參保人員的合法權益，特制定本辦法。

第二條  任何單位或者個人（以下簡稱舉報人），均可對“兩定”機構、參保人員和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行舉報。

第三條  基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報事項包括以下內(nèi)容：

（一）個人冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證獲取醫(yī)療保險待遇的行為。

（二）定點醫(yī)療機構工作人員對冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證獲取醫(yī)療保險待遇的行為不制止或隱瞞不報。

（三）定點醫(yī)療機構將非住院人員或掛床住院人員的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險住院費用結算的行為。

（四）定點醫(yī)療機構將不屬于醫(yī)療保險支付范圍和標準的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施以及醫(yī)療事故、交通事故等費用納入基本醫(yī)療保險結算的行為。

（五）定點零售藥店將不屬于醫(yī)療保險支付范圍和標準的藥品、滋補品、保健品或其他物品納入基本醫(yī)療保險結算的行為。

（六）“兩定”機構為參保人員提供醫(yī)療（藥）服務時采取串換手段，將營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品、兒童用品、醫(yī)療器械及醫(yī)療保險藥品目錄外的藥（物）品納入基本醫(yī)療保險結算的行為。

（七）“兩定”機構將參保人在非定點醫(yī)療機構、非定點零售藥店發(fā)生的費用納入基本醫(yī)療保險結算的行為。

（八）“兩定”機構或者參保人以偽造或變造醫(yī)療費用單據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書等不正當手段，騙取醫(yī)療保險待遇的行為。

（九）市醫(yī)療保險管理中心及其分中心違規(guī)將醫(yī)療保險支付范圍外的費用納入醫(yī)療保險結算的行為。

（十）其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，騙取醫(yī)療保險待遇，違規(guī)結算醫(yī)療費用的行為。

舉報事項屬于本辦法規(guī)定范圍以外的，受理舉報的部門應告知舉報人向有權處理部門反映，或?qū)⑴e報材料及時移交有權處理部門。

第四條  市勞動和社會保障局負責管理市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵工作，并具體負責對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構違規(guī)行為的舉報受理和調(diào)查工作。

市醫(yī)療保險管理中心及其分中心按照市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險相關規(guī)定，負責對“兩定”機構違規(guī)行為舉報的受理和調(diào)查工作。

第五條  舉報形式不限，舉報人可采用來人、來信或來電等多種形式進行舉報。舉報事實應具體清楚，并提倡實名舉報。舉報人應對舉報的事實負責。對借舉報之名故意捏造事實誣告他人或進行不正當行為的，依法提請有關機構追究其相關責任。

第六條  受理舉報部門接到舉報后，應填寫《市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險違規(guī)事件舉報受理記錄表》，并及時進行核查。舉報事項與核查結果基本相符、違規(guī)行為認定證據(jù)確鑿、舉報人積極配合且舉報事項事先未被醫(yī)療保險管理部門掌握的，對舉報人給予獎勵。

同一舉報事項被多個舉報人分別舉報的，獎勵第一舉報人，舉報順序以受理舉報部門受理舉報的時間為準，但其他舉報人提供的情況對查清違規(guī)行為有重要作用的，可以酌情給予獎勵。對兩人（含兩人）以上聯(lián)名舉報同一事件的，視一位舉報人進行獎勵。獎勵對象原則上限于實名舉報，對匿名舉報的違規(guī)事項，在查實后能夠確定舉報人身份的，也可給予獎勵。

舉報違規(guī)事項調(diào)查處理完畢，由市醫(yī)療保險管理中心填寫醫(yī)療保險違規(guī)事件舉報獎勵處理建議申報表，并附相關調(diào)查處理報告，報市勞動和社會保障局審批后，向舉報人發(fā)送舉報獎勵通知，通知舉報人領取獎勵金。

勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員及其親屬舉報的，不予獎勵。

第七條  對舉報人的獎勵標準如下：

（一）查實違規(guī)醫(yī)療費用（醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療保險及相關補貼，下同）總金額在5000元以下的，對舉報人獎勵200元。

（二）查實違規(guī)醫(yī)療費用總金額在5000元以上的，按總金額的5％對舉報人進行獎勵，獎勵金額最高不超過5000元。

（三）對舉報查實的違規(guī)行為，不涉及金額的，酌情獎勵舉報人。

（四）對舉報及時，案情重大，幫助有關部門追回費用50000元以上的舉報人，除物質(zhì)獎勵外，另頒發(fā)榮譽證書。

第八條  獎勵對象應在市醫(yī)療保險管理中心發(fā)出《市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險違規(guī)事件舉報獎勵通知書》之日起90日內(nèi)到指定地點領取獎金，逾期未領者，視為自動放棄。

第九條 市醫(yī)療保險管理中心應建立健全舉報、登記、獎勵基金發(fā)放、領取等工作制度，并按月將違規(guī)舉報工作情況向市勞動和社會保障局報告。

第十條  受理舉報部門必須采取下列措施嚴格為舉報人保密：

（一）對舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報內(nèi)容必須保密，舉報材料必須專人保管。

（二）嚴禁將舉報材料轉(zhuǎn)給被舉報單位或被舉報人。

（三）核實情況時，要做好保密工作，不得透露舉報人身份。

（四）宣傳報道或獎勵舉報人時，未經(jīng)舉報人同意，不得透露或公開舉報人的身份。

第十一條  受理舉報部門工作人員違反本辦法規(guī)定造成泄密，以及舉報獎勵基金流失的，按有關規(guī)定嚴肅處理。

第十二條  舉報獎勵基金由財政預算安排，�？顚Ｓ�，專賬管理，年終結余資金結轉(zhuǎn)下年使用，并接受財政、審計部門的監(jiān)督檢查。

第十三條  本辦法所稱醫(yī)療保險憑證包括醫(yī)療保險和離休干部等特殊人群就醫(yī)相關憑證。

第十四條  基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌區(qū)外的其他統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)當?shù)厍闆r，參照本辦法執(zhí)行。

第十五條  本辦法自2006年1月1日起實施。